13 января самолет Boeing 737-800 турецкой авиакомпании Pegasus, выполнявший внутренний рейс из Анкары в Трабзон, после выполнения послепосадочного пробега выкатился за пределы взлетно-посадочной полосы и остановился на крутом берегу Черного моря. На борту находилось 162 пассажира и 6 членов экипажа.
Посадка была выполнена на ВПП 11 в 23:26 местного времени (20:26 UTC). По имеющимся данным, касание было выполнено на нормальной скорости – 143 узла. Однако в конце полосы самолет ушел влево, выкатился за ее пределы и остановился на склоне в 60 м от береговой черты. При проведенной аварийной эвакуации никто не пострадал, самолет получил значительные повреждения.
Прокуратура Трабзона приступила к расследованию происшествия. Летный экипаж был проверен на наличие различных форм интоксикации; все анализы дали отрицательные результаты. В результате опроса пилотов они сообщили, что полет проходил без замечаний до того момента, как второй пилот, осуществлявший активное пилотирование ВС, не смог эффективно тормозить после посадки на мокрую полосу. Управление самолетом взял на себя капитан, который задействовал тормоза, и самолет ушел влево. Неожиданно для экипажа правый двигатель перешел на высокие режимы работы, самолет скатился со скалы. Правый двигатель отделился и упал в море.
Соответствующие НОТАМы:
A0274/18 - RWY 11/29, AIRCRAFT WRECK -60M AWAY FROM RWY 29 THR -60M AWAY FROM RWY CENTERLINE -5M HEIGHT. 13 JAN 22:00 2018 UNTIL 29 JAN 14:00 2018. CREATED: 13 JAN 22:31 2018 A0273/18 - RWY 11/29 CLOSED TO TRAFFIC. 13 JAN 20:50 2018 UNTIL 14 JAN 05:00 2018. CREATED: 13 JAN 20:57 2018
Сообщения METAR на момент события:
LTCG 132050Z 25001KT 2800 -RA BR BKN004 BKN025 08/07 Q1021 BECMG TL2100 3200= LTCG 132020Z 24001KT 4000 -RA BR BKN003 BKN025 08/07 Q1021 NOSIG=
В соответствии со списком допустимых отказов самолет был выпущен в рейс с нерабочим реверсом тяги правого двигателя. Капитан задействовал реверс левого двигателя, однако поскольку автомат тяги отключен не был, правый двигатель вышел на режим ухода на второй круг. Самолет начал набирать скорость и выкатился влево от полосы.
Мнение эксперта в отношении произошедшего:
Евгений Арсеньев,
пилот, общий налет более 12000 часов, FTC Consulting group AG,
аудитор- IS BAO (IBAC)Компания Pegasus существует достаточно давно на рынке пассажирских перевозок в Турции и Европы и эксплуатирует самолеты семейства Боинг 737 с момента своего основания, соответственно, имеет большой наработанный опыт выполнения полетов. Турецкие пилоты всегда считались опытными пилотами, имеющими навыки полетов в горной местности.
Боинг 737-800 – это удлиненная версия семисотой серии этого типа и имеет аббревиатуру NG (New Generation), что значит “Новое Поколение”. Самолет этой серии выпускается достаточно давно, с конца девяностых годов, и назвать его новым можно очень условно. Соответственно, компании и пилоты имеют достаточный опыт его эксплуатации.
+Также самолет этой серии имеет очень энерговооруженные двигатели CFM56, которые используют режим уменьшенной тяги на этапах взлета и ухода на второй круг.
+ Авионика достаточно современна и дает пилоту полное представление о положении самолета в пространстве и для решения навигационных задач.
+ Боинг 737NG имеет автомат тормозов с системой антиюз.
Из минусов самолетов этой серии я бы отметил увеличенный вес, а значит, инертность и ограничения по тангажу на этапах взлета и на посадки, определяющиеся длинной фюзеляжа.
В данном полете на борту находились 168 пассажиров и членов экипажа, а это более чем 80% загрузки, соответственно, самолет имел посадочный вес, приближенный к максимальному. В бортовом журнале был зафиксирован отказ реверса тяги правого двигателя, что неминуемо вносит корректировки в расчет посадочной дистанции и осторожное использование оставшегося реверса.
Аэродром Трабзон я бы не назвал простым из-за возможной суточной смены ветрового режима, но проанализировав метеоинформацию, могу сказать, что условия были хорошими, за исключением нижней границы облачности – она менялась в пределах 90-120 метров. Длина и ширина ВПП вполне стандартна и соответствует посадочным характеристикам Боинг 737-800, хотя ВПП была мокрая из-за дождя. Информация NOTAM без особенностей.
Наблюдается разница в показаниях пилотов и анонимного источника.
Я склоняюсь к правильности информации анонимного источника, но в любом случае, КВС, который берет управление на себя, должен был отключить автомат тяги двигателей, затем убрать РУДы в режим малого газа, это исключило бы самопроизвольный вывод двигателей на какой-либо режим впоследствии, и далее применить максимальное торможение, выпустив интерцепторы и используя тормоза. Подобные действия отрабатывают экипажи при тренировке прерванного взлета.
Для себя вижу важный отрицательный момент в работе экипажа, – это момент несогласованных действий при передаче управления от второго пилота к КВС. Для обоих пилотов это стало фактором неожиданности, – и снова человеческий фактор, и снова CRM. Действия пилотов показывают, что на предпосадочном брифинге процесс и рубеж передачи управления не были согласованы между ними детально.
Активация вторым пилотом режима TOGA говорит о намерении начать процесс ухода на второй круг, видимо, из-за нестабилизированного положения самолета. Как показывает наука и практика, уход на второй в этом случае – единственно правильное решение.
Однако КВС дается право вмешаться в управление ВС и применить свои действия для исправления ситуации во имя безопасности полетов, но он должен быть уверен на все 100% в своих возможностях и четко понимать, что именно сам процесс передачи управления от второго пилота внесет ряд корректировок в дальнейшее управление ВС. Вот поэтому необходимо уделять важное значение тем процедурам, которые на первый взгляд кажутся второстепенными.
В заключение: по всей видимости, 13 января – несчастливый день для пилотов и для компании Pegasus.
С уважением,
Арсеньев Евгений
Сегодня МКАА “Безопасность полетов” получило еще один комментарий в отношении данного инцидента:
Мирошниченко Александр Васильевич,
Заместитель командира учебно-лётного отряда ПАО АэрофлотПредоставленная информация не даёт возможности проанализировать детали полета и сделать сколько-нибудь значимые выводы. Со своей стороны, имея достаточный опыт эксплуатации самолёта Boeing 737-400, могу сказать, что расположение кнопок и отключения автомата тяги, и включения взлетного режима работы двигателей (TOGA) на рычагах управления двигателями (TL’s) не эргономично и приводит к частым ошибкам, когда пилот вместо отключения автомата тяги активирует взлетный режим двигателей. Однако при всем неудобстве это не может быть причиной авиационного происшествия. Но понятно, что данный факт может изменить траекторию снижения на предпосадочной прямой и внести негативный эмоциональный фон в дальнейшее выполнение полета. А наличие отказов в соответствии с перечнем допустимых отказов (MEL) добавляет сложности в выполнение посадки.
Для дальнейшего анализа ситуации необходимо знать, насколько точно были выполнены процедуры техническим персоналом при выпуске самолета в полёт с отказавшим реверсом тяги двигателя (One may be inoperative provided: a. Thrust reverser is locked in forward thrust position. b. Appropriate performance adjustments are applied. 737 Minimum Equipment List ATA 78). и насколько точно экипаж выполнял требования перечня допустимых неисправностей в части выполнения посадки с неисправным реверсом. Для анализа также нужно знать процедуры конкретной компании при посадке с неисправным реверсом, и был ли экипаж оттренирован для посадки с несимметричной тягой реверса, если такая процедура в компании предусматривалась. (Use of reverse thrust is left to the discretion of each carrier. Techniques for controlling the aircraft with unsymmetrical reverse thrust should be developed and used in training. 737 MinimumEquipment List ATA 78).
С уважением
Мирошниченко Александр Васильевич,
Заместитель командира учебно-лётного отряда ПАО Аэрофлот
МКАА “Безопасность полетов” получило следующий комментарий в отношении происшествия в Трабзоне:
Якимович Надежда Владимировна,
кандидат психологических наук, независимый авиационный эксперт
Благодарю за информацию по случаю в Трабзоне. Я прочитала и правильные комментарии пилотов.
Эта история очень ПОХОЖА на катастрофу, которая произошла в аэропорту города Иркутска в 2006 году с самолетом А-310 авиакомпании “Сибирь”!
Самолет также съехал с полосы, на большой скорости пробил ограждение аэропорта, после чего въехал в гаражи и взорвался.
В то время я работала в качестве авиационного психолога в Межгосударственном авиационном комитете и принимала участие в расследовании данной катастрофы.
Привожу текст (в сокращенном виде) из моей статьи, написанной позднее по материалам расследования, под названием:
“Изучение связи между личностными свойствами пилотов и особенностями их профессиональной деятельности в экстремальных ситуациях (по материалам авиационных катастроф)”, опубликованной в Трудах Института психологии РАН «Актуальные проблемы психологии труда, инженерной психологии и эргономики». Под ред. А.А. Обознова, А.Л. Журавлева. Вып. 5., М., 2013.“Перед вылетом из Москвы в Иркутск на самолете А-310 авиакомпании “Сибирь” были выявлены проблемы в работе левого реверса (тормозной системы). По этой причине ещё в Москве реверс был дезактивирован, а пилоту запретили пользоваться левым реверсом на посадке в Иркутске, т.е. пилот не должен был использовать левый двигатель в режиме обратной тяги. При подлете к Иркутску авиадиспетчер сообщил командиру, что в аэропорту идет сильный ливень и полоса очень скользкая. Это означало, что затормозить тяжелый самолет с одним правым реверсом в таких погодных условиях будет очень сложной задачей. Командир начал испытывать сильную тревогу, что из-за скользкой полосы он не сможет успешно выполнить торможение. Проявлением этой боязни стало нецензурное выражение со стороны командира в адрес сломанного реверса.
Как и ожидал командир, самолет после касания о посадочную полосу продолжал движение с повышенной скоростью, причем его сносило с полосы в правую сторону. Командир не анализируя причины такого сноса с полосы, пытался только за счет штурвала корректировать движение самолета. В мышлении командира наблюдалась своего рода зашоренность: он не проконтролировал положение рычагов управления двигателями, от которых зависела и скорость, и направление движения по полосе. Если бы он проверил положение рычагов, то заметил бы, что левый двигатель продолжает работать в режиме прямой тяги, т.е. он тянет самолет на взлет, вследствие чего происходит отклонение в бок и не уменьшается скорость. Такой анализ ситуации позволил бы просто отключить левый двигатель, поскольку он не работали должным образом в режиме обратной тяги.
Подобная «зашоренность» или фрагментарность мышления характерна именно для стрессового состояния человека. Учитывая, что данный командир обладал низкой устойчивостью к стрессу, то он быстро перешел в состояние сильного стресса и не смог нормально анализировать причины экстремальной ситуации, чтобы правильно их парировать. В итоге самолет на большой скорости врезался в ограждение аэропорта, а затем взорвался. Большая часть пассажиров погибла вместе с членами экипажа.”
Главная проблема, которую не удалось решить при расследовании данной катастрофы, заключалась в следующем: каким образом рычаг управления левым двигателем был переведен в режим малого газа?
Из здравого смысла можно было предположить, что пилот машинально перевел неисправный двигатель в режим малого газа, забыв при этом, что левый двигатель не находится в РЕВЕРСНОМ РЕЖИМЕ. Иными словами, КВС быстро забыл тот факт, что не производил перекладку лопаток данного двигателя на реверсную тягу, однако автоматически выполнил привычный стереотип действий для торможения ВС, поставив все двигатели на малый газ!
В этой ситуации появилась асимметрия в работе двигателей: правый двигатель тормозил самолет, а левый двигатель, оставаясь на прямой тяге, интенсивно тянул самолет по полосе в строну.
Моя задача при расследовании этой катастрофы (как специалиста по “человеческому фактору”) заключалась в том, чтобы выяснить: явилось ли “быстрое забывание произведенных действий” следствием состояния СТРЕССА у пилота или же это было проявлением его недоученности.
На мой взгляд, вряд ли это было следствием недоученности пилота, т.к. любой пилот скажет, что занос в бок на полосе при торможении указывает на несимметричность в работе двигателей, т.е. на их дисбаланс, при котором один двигатель тянет самолет сильнее другого двигателя.
НЕВЫПОЛНЕНИЕ пилотом такой ПРОСТОЙ и очевидной логики рассуждений возможно только в том случае, когда человек находится в стрессовом состоянии. Как известно, при стрессовом состоянии нарушается логичность мышления, его всесторонность и гибкость. Мышление становится закостенелым и зашоренным.
Здесь важно подчеркнуть одно обстоятельство: как было установлено в ходе расследования Иркутской катастрофы, командир А-310 был НЕУСТОЙЧИВ К СТРЕССУ!
В материалах расследования МАК приводится целый ряд доказательств данного утверждения: от неврологических фактов о чрезмерных эмоциональных реакциях до результатов психологического обследования пилота в авиакомпании “Сибирь”, в которых было написано следующее заключение:
«Беспокоен, возможны нарушения в саморегулирующей системе. Из-за выраженного преобладания процессов возбуждения в нервной системе повышена восприимчивость к внешним факторам, вероятны импульсивные (необдуманные) действия. Пилоту присуща эмоциональная лабильность, реакция на стресс эмоционально яркая со склонностью к страхам».
Несмотря на эти записи, явно свидетельствовавшие о неустойчивости данного пилота к стрессу в экстремальной ситуации, тем не менее, его назначили на должность командира Аэробуса-310 по причине дефицита командиров на этом типе самолетов.
Выявленная у КВС неустойчивость к стрессу как раз и нашла своё проявление при посадке самолета в СТРЕССОГЕННЫХ условиях, сковав память и мышление пилота.
Данная история показала, что нужно не только УЧИТЬ пилотов возможным ситуациям, но и тренировать их СТРЕССОУСТОЙЧИВОСТЬ, моделируя подобные ситуации на КОМПЬЮТЕРНОМ ТРЕНАЖЕРЕ.
Именно такую рекомендацию предложила ИКАО в 2008 году всем авиакомпаниям мира. В документе Doc 9868 рекомендовалось разработать компьютерную программу “ТЕМ” – “Контроль за факторами угрозы полету”, чтобы тренировать мышление пилотов в нештатных ситуациях и вырабатывать стрессоустойчивость в опасных ситуациях на компьютерном тренажере.
Программа “Контроль за факторами угрозы полету” была создана в 2012 году специалистами ФГУП “НИЧ “МАТИ” совместно со специалистами из ПАО “Аэрофлот”.
Но она так и не получила распространения на государственном уровне, хотя информация о ней была предоставлена в МИНТРАНС!
Это говорит о том, что ПРОФИЛАКТИКА катастроф и аварий, подобных тем, что случились в Иркутске в 2006 году и в Трабзоне в 2018 году, – мало не заботит наши авиационные власти!
Остается слабая надежда на то, что ситуация может измениться после смены Заместителя министра по вопросам гражданской авиации в МИНТРАНСЕ.
С уважением,
Якимович Надежда Владимировна
На тренажере была имитирована посадка данного рейса:
http://aviasafety.ru/wp-content/uploads/2018/01/f6aa89b3-4131-485e-91ab-509092f9b441-1.mp4?_=1
Свежие комментарии